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Jetzt anmelden: Für eine begrenzte Zeit nehme ich wieder neue Patient:innen auf
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Damit ich Ihre Anmeldung bearbeiten kann, benötige ich einige Angaben von Ihnen. Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäss aus.
Alternativ können Ersttermine auch telefonisch vereinbart werden.
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Ersttermin
Freitag 15 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 15 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 15 August von 19 bis 20 Uhr
Freitag 22 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 22 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 22 August von 19 bis 20 Uhr
Freitag 29 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 29 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 29 August von 19 bis 20 Uhr
Einverständniserklärung
Ich bestätige, dass alle Angaben korrekt sind und dass ich mich für einen Ersttermin bei Benjamin Lory, Mental Health Nurse Practitioner, anmelde. Der Ersttermin findet bei mir zu Hause statt und wird erst nach Prüfung der Angaben per E-Mail bestätigt. Eine Absage ist bis spätestens 24 Stunden vor dem Termin möglich.
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Freitag 15 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 15 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 15 August von 19 bis 20 Uhr
Freitag 22 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 22 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 22 August von 19 bis 20 Uhr
Freitag 29 August von 14 bis 15 Uhr
Freitag 29 August von 17 bis 18 Uhr
Freitag 29 August von 19 bis 20 Uhr
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Ich bestätige, dass alle Angaben korrekt sind und dass ich die genannte Person mit deren Zustimmung für einen Ersttermin bei Benjamin Lory, Mental Health Nurse Practitioner, anmelde. Der erste Termin findet bei der angemeldeten Person zu Hause statt und wird erst nach Prüfung der Angaben per E-Mail bestätigt. Eine Absage ist bis spätestens 24 Stunden vor dem Termin möglich.
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